Každá organizace hledá cesty jak snížit počet pracovních úrazů a poškození zdraví zaměstnanců. Mnohé organizace k dosažení tohoto cíle zavádějí „kulturu nulové úrazovosti“. I přes uvedené snahy však stále dochází v organizacích k pracovním úrazům a poškozením zdraví zaměstnanců. Úplně eliminovat možnost vzniku pracovního úrazu a poškození zdraví asi není v praxi reálné, prostě špatné věci se v životě stávají. Co je ovšem možné, je snížení pravděpodobnosti jejich vzniku a jejich následky, které jsou v mnohých případech závislé na naší připravenosti a příslušné reakci na tyto mimořádné události.
1. Úvod
Jednou z možností jak snížit počet pracovních úrazů a poškození zdraví je pokusit se nalézt kořenovou, tj. skutečnou příčinu úrazu. Filozofií analýzy kořenových příčin je, že každý problém je rovněž příležitostí k zlepšení bezpečnosti a ochrany zdraví zaměstnanců v organizaci, jelikož nám může hodně říci o tom, proč a jak k mimořádné události došlo.
Prvotní reakce na pracovní úraz nebo poškození zdraví je, že došlo k selhání lidského faktoru. V mnohých případech se však jedná o hlubší kořenovou příčinu, která má svůj původ v zavedeném systému řízení bezpečnosti a ochrany zdraví. Nespoléhejme na jednotlivá opatření, ale zlepšeme zavedený systém na pracovištích.
2. Analýza kořenových příčin (RCA – Root cause analysis)
Dojde-li v organizaci k pracovnímu úrazu nebo poškození zdraví zaměstnance, rychlý závěr může být například, že zaměstnanec nepoužíval přidělené osobní ochranné pracovní prostředky nebo že nedodržel stanovené postupy. V reakci na tuto událost vedení často nařídí opětovné proškolení a seznámení zaměstnanců s touto mimořádnou událostí, což nemusí být vždy dostatečné a účelné.
Vyhněme se rychlým závěrům a snažme se nalézat kořenovou příčinu úrazu nebo poškození zdraví. Uvědomme si, že přibližně 95 % pracovních úrazů jsou výsledkem nebezpečného chování, přičemž kořenová příčina může být v systému bezpečnosti a ochrany zdraví na pracovišti. Příkladem systémového problému může být neadekvátní politika bezpečnosti a ochrany zdraví nebo způsob a forma jejího vynucování a dodržování. Kořenové příčiny jsou tak často skryty v politikách, rozhodnutích a faktorech pracovního prostředí.
Analýza kořenových příčin se zaměřuje na následující aspekty:
- bezprostřední příčiny,
- základní příčiny, a
- kořenovou příčinu.
Je-li zaměstnanec zraněn padajícím předmětem z regálu, jedná se o bezprostřední příčinu. Základní příčinou může být špatná údržba regálu a kořenovou příčinou selhání dozoru a programu na provádění preventivní údržby.
V analýze kořenových příčin při hodnocení příčin se často postupuje od původně zřejmých fyzických příčin k příčinám souvisejícím s člověkem a nakonec až k základnímu managementu nebo základním příčinám.
K stanovení kořenové příčiny musíme znát „co? kde? kdy? proč? kdo? jak?“
Analýza kořenových příčin je systémová technika, která se zaměřuje na hledání skutečné příčiny problému a zabýváním se s ním, raději než zabývání se jeho faktory. Analýza kořenových příčin je tak systematický proces pro identifikaci kořenových příčin problémů nebo událostí.
V případě úrazu zaměstnance nepoužívajícího ochranu zraku příčina nemusí být tak jednoznačná a zřejmá, jak se zprvu jeví. Možná, že hlubší analýza by objevila, že důvod proč zaměstnanec nepoužívá přidělený osobní ochranný pracovní prostředek je, že mu prostě „nesedí“, což způsobuje jeho nepohodlí a snižuje schopnost provést daný úkol. V tomto případě pouze obviňování zaměstnance nevyřeší tento problém. Kořenovou příčinou může být omezený výběr ochrany zraku, ne zaměstnanec, který si vybral nepoužívat přidělený osobní ochranný pracovní prostředek.
Otázky a odpovědi:
- proč zaměstnanec nepoužíval ochranu zraku? - protože mu nevyhovoval a zaměstnanec měl pocit, že mu snižuje schopnost provést daný úkol,
- proč mu neseděl? - jelikož organizace poskytuje pouze jednu velikost a neprovádí ověření vhodnosti u každého jednotlivého zaměstnance,
- proč organizace neposkytuje více než jednu velikost? - protože bylo rozhodnuto, že je to příliš drahé.
Analýza kořenových příčin se aplikuje například na následující oblasti použití:
- k vyšetřování nehod a k bezpečnosti a ochraně zdraví při práci,
- v technologických systémech vztahujících se k bezporuchovosti a údržbě,
- v oblasti řízení kvality pro průmyslo